加快建立“国家基本药物制度”是进一步深化医药卫生体制改革的重点和难点。该制度的贯彻实施，是深化卫生体制改革的重大标志，是降低老百姓的医疗费用，缓解“看病贵”的一项重大举措。但是在推行这一重大制度改革的进程中，也暴露出不少问题，主要表现在： 一、基药目录不能满足基层医院的需要 　　2009年版的“国家基本药物目录”仅307种，我省加上第一批和第二批补充药物目录一共481种，目录制定欠合理，一些类别的药品种类狭窄，不能满足临床用药的基本需要。如儿科药品较缺，几乎无适合小儿哮喘的治疗用药，无常见的小儿退烧药。常用的止血药没有，只有一种价格较高的云南白药。特别是常用的心血管用药和妇科用药都不在“基药”范围内，给基层卫生人员临床治疗工作造成诸多不便，看病后不知如何开药或无药可开，致使一些本来在乡镇卫生院治疗的病人，被迫流向城市医院，这不仅增加了城市医院看病压力，而且加重了病人不必要的经济负担。 二、药品配送不及时，不能保证所有品种及时到位 　　实施“基药”改革，药品定价、招标、采购、配送等实行全省统一，但部分质好、效佳、价廉的药品难以得到保证供应，还有部分挂网基药价格比过去加上药品加成率的价格还明显偏高。再加之配送的点多、面广、量少、药品流通渠道不完善，造成基药品种不能及时配送到位，这就给本来基药品种狭窄的现状雪上加霜，进一步加重了基层医疗机构的用药困难。 三、财政补偿机制不健全，基层医院生存和发展举步维艰 　　乡镇医院由于受人员、设备、技术等方面的限制，所能开展的医疗服务不多，因此长期以来主要依靠药品的加成率来维持医院的运转，即可谓的“以药养医”。据乐山市夹江县21所乡镇卫生院近三年的统计，药品收入平均占医院总收入的39%，药品加成率为45%，2009年21个乡镇医院总收入为970万元，其中药品利润就占300万元。显而易见药品加成收入对维持乡镇医院运转起着相当重要的使用，一旦执行药品零差率销售后，其结果是不言而喻的。因此政府必须保证把取消药品加成后的经费补助及时足额预拨到位，否则乡镇医院将无法运转。但是实际情况是中央、省市的项目经费到位情况比较及时，而涉及地方的财政补偿到位较差，如夹江县2010年4月开始启动“基药”改革，国家、省、县补助资金共计204.305万元，（总费用较之改革前药品加成收入300万元相差近100万元），其中中央补助61.77万元，省级补助63.38万元，县级补助79.155万元。第一期补助资金70.424万元于8月底拨付到位，第二期133.881万元于10月下旬才下发予拨。如果财政补偿现金不能足额及时到位，对医院的有效运转将产生极大的影响。 四、基层医疗人才严重匮乏，医疗服务技能和管理水平难以提升 　　以乐山市夹江县为例，夹江县21所乡镇卫生院中，高级职称人数仅占总数的17.3%，初级职称占70%，无职称占12.7%，另外人员编制严重不足。夹江全县乡镇卫生院139个编制是1993年核定的，近20年没有调整过。随着卫生事业的发展和人民群众对卫生服务需求的不断提高，20年前的编制岂能满足医疗卫生发展的需要，各乡镇医院只得大量聘用临时人员，全县共聘用96人，占职工总数的47%。再就是年龄结构不合理，全县在编职工45岁以上占75%，有5个乡镇医院已出现技术人员断层现象。去年“基药改革”后夹江县新增192个编制，但尚未正式启用。即使有了编制，由于基层医院工作环境、生活条件、工资待遇等原因也很难招到有能力的适用人才。据了解整个乐山市基层医院空编率年高达30%。 　　再就是村卫生室人才状况令人担忧。以乐山西坝镇为例，全镇17个村卫生室，共23名乡村医生，40岁以下仅4人，40-50岁2人，50-65岁高达17人（占74%），由于身份和待遇长期得不到解决，有1/3的村卫室处于半瘫痪状态。2010年前乡村医生每人全年补助仅600元，但当时有药品提成收入还勉强维持，到2010年“基药改革”后虽然每人每年补贴提高到3000元，但药品收入完全没有，平均每个月工资只有300元不到，他们承担了预防保健等大量的公共卫生任务，到了退休年龄基本生活都得不到保障，谁还愿意从事这样的“赤脚医生”呢？如此以往，三级医疗卫生的网底将有破裂的危险！ 五、绩效工资制度不完善 　　“基药改革”后实行的绩效工资制度，可能导致两种状况：一是对发展差，业务服务能力差，长期入不敷出的乡镇医院起到了保障作用，但同时也助长了新的“大锅饭”产生。反正有国家基本工资保证，干好干坏一个样，于是催养了一批新的懒汉。二是对一些业务发展好，效益高的卫生院相反而是种打击，不利于调动业务骨干的积极性，因为奖励性绩效工资仅占25%，干多干少差别不大。据调查，不少乡镇医院的骨干医生和一般医生的工作量差别很大，有的主治医师每月门诊人数仅400人左右，而有的主治医师每月门诊量高达1200人次，后者是前者的3倍，但是收入却相差不大，如此下去将严重挫伤优秀人才的积极性。 六、医保总额预付制政策不尽合理 　　各地医保机构为保证医保资金平衡采取一些措施，制定了总额预付制度，该政策对各乡镇医院规定了总额封顶线，如果医院的费用超过封顶线则医保不予支付。这虽然有力保证了医保资金的平衡，但却严重打击了部分业务服务能力强的医院，迫使医院只能在封顶线内收冶病人，因为多干了不但白干反要倒贴，谁还愿意多收病人呢？而二级以上城市医院是不受医保政策限制的，导致不少乡镇医院不得不把相当多的可以选择在本地治病的病人推向城市医院，这样不但增加了城市医院的压力，加剧了大医院人满为患看病困难，而且大大增加了农民的经济负担。 　　以西坝镇卫生院为例，医保每月支付医院的封顶线是13万元，对于这样一个年业务收入550万（每月达50万元收入），年门诊人数6万人以上的医院，13万的总额限制量显然是不合理的，而且该院人均次住院费为1313.5元，病人报销比例为73.67%，病人负担是很轻的，如果同样的病到市医院不但人均次住院费用翻翻，而且报销比例缩小，无疑将加重病人负担。 　　总的来说，基层医疗机构实施“基药”改革之后，由于药品费用大幅降低，从理论上会吸引不少病人就医，从而使病人的流向沉降到基层医院，可以减轻城市大医院“就医难”的压力，达到合理配置医疗资源的目的，但实际上其“基药改革”的这一重大功能目前尚未得到充分显现。据夹江县实行“基药改革”半年的调查显示：21个乡镇卫生院只是门诊人数有所上升，与去年同期比增长3.5%，但是医院病人不但未增加反而下降了8%，这是值得深思的现象。以上问题不及时加以解决，不仅严重影响国家基本药物制度改革的顺利实施，而且反而会使“看病难”的问题难上加难。为此建议： 一、建立基本药物目录动态增补机制 　　应因地制宜及时调整基本药物目录，建立基本药物目录动态增补机制，根据不同地区常见病，多发病，地方病等实际情况增加适当的质高价廉的药物品种，去除一些本地区不常用的品种。随着经济的发展从总量上不断增加常用的药物品种，使大部分常见病在基层医院有药可用。 二、加大基本药物品种管理力度 　　加大基药品种的产、供、销、招、挂的管理力度，畅通流通渠道，保证绝大多数常用药品能及时送配到位，保证边远地区农村的基本用药，必要时可允许边远山区自行采购部分基本的、当地常用的药品，最大限度地满足群众基本用药需求。 三、逐步完善经费投入保障机制 　　各级财政应保证取消药品加成后的经费补助能及时足额预拨到位，应当坚决贯彻国办发[2010]62号“关于建立健全基层医疗卫生机构的补偿机制的意见”不折不扣地执行，保证地方财政补偿资金按时足额预拨到位。同时，还应保证农村卫生事业经费增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度。根据医疗体制改革的需要逐步将乡镇卫生院的设备购置与更新、办公经费、医疗保险、养老保险等纳入财政预算，确保医疗体制改革的顺利推进。鉴于近几年各乡镇中心卫生院为适应群众日益提高的卫生需求及业务发展需要，都不同程度地形成了一定债务，实施“基药改革”后医院无力偿还，建议相关部门对乡镇医院发展中形成的债务逐一核实，进行锁定，统一规划，逐年化解。 四、加强农村卫生人才的培养和引进 要改变农村卫生人才匮乏的现状，政府必须制定强有力的措施，从政策上吸引人才和向农村流动，从工作环境、生活待遇、学习培养、职称评定等方面制定倾斜政策，使他们下得去，用得着，留得住。建议在高等技术学院开办“全科医生班”，学制三年，每年从应届高中生中招生，实行免费定点培养，毕业后定向分配到各县乡镇卫生院。三年后就可以每年向农村输送一批年青的全科医生，这样的医生下得去，留得住，坚持数年，必将改变农村卫生人员的人才结构。对村卫生室应尽快改善他们基本生活待遇，免费提供诊疗场所，创造必要的工作条件和生存空间，以保证公共预防保健工作能够得到落实，使三级卫生网络的网底不至于断裂。 五、科学设计激励机制，保护基层医院积极性 科学设计激励机制，完善绩效工资制，加强管理考核，使现有的农村医疗技术骨干得到实惠，从而避免“大锅饭”的重演，留住农村卫生技术人才。医保部门应在核实做好调查的基础上调整和完善医保总额预付制政策，防止一刀切，适当调整部分业务服务水平高，开展业务好的中心卫生院的总额预付款封顶线，最大限度的发挥医院的积极性，鼓励他们多收病人，多开展新业务，真正达到病人流向沉降基层的目的，避免大部分普通农村病人向城市医院返流，从而从根本上缓解“看病贵，看病难”这一顽症。